Stadtverwaltung Pfaffenhofen a. d. Ilm 
  		Stadtverwaltung Pfaffenhofen a. d. Ilm 

				

Pfaffenhofen a.d.Ilm, 

Antrag vom:		

				

					

					

Spielplan 
zur Durchführung einer Ausspielung (Verlosung) mit geringem Gefährdungspotenzial gemäß der §§ 12 bis 17, dem § 18 und  dem § 3Abs. 3 Satz 3 des Staatsvertrages zum Glücksspielwesen in Deutschland (GlüStV)

I. Veranstalter:
	
Name, Vorname – Vertreter und Bezeichnung der juristischen Person oder des nicht rechtsfähigen Vereins: 

	Geburtsname: 
	
Geburtsdatum:
	Geburtsort:
	Staatsangehörigkeit:
	
Anschrift: 

	
II. Anlass, Zeit, Ort und Verantwortlicher der Veranstaltung:
	
Anlass / Bezeichnung der Veranstaltung (z.B. Volksfest, Sportfest, Parteiversammlung):
	
Es darf nur in der wie folgt festgesetzten Zeit ausgespielt werden (Datum und Uhrzeit): 

	
	
Ort (genaue Bezeichnung des Gebäudes bzw. Grundstückes, Lage, Anschrift, benutzte Flächen in qm):
85276 Pfaffenhofen a.d.Ilm, 	
Name und Anschrift des Veranstalters (verantwortlich für die Abwicklung der Veranstaltung): 
	Telefonisch erreichbar unter:

III. Ausspielung:
	
Das Spielkapital darf folgenden Betrag (Angabe in EUR) nicht überschreiten: 
40000,00 EUR	
	
Zur Ausspielung kommen: 	
          Serien zu je                Losen à                EUR.
	
Eine Serie enthält               Gewinne und                Nieten.	
	
Bei Serienausspielung: 	
Jede Serie wird in sich geschlossen und unabhängig von der übrigen Serie ausgespielt.	

	
Der Reinertrag, der mindestens 25% des umgesetzten Spielkapitals (= Gesamtzahl der verkauften Lose x Loseinzelpreis) betragen muss, wird verwendet für:

	
IV. Verantwortlich für die Durchführung der Warenverlosung:
	
Name und Anschrift:

	

	

Unterschrift			

Hinweise der Behörde:	
	
Dieser Spielplan ist Bestandteil des Bescheides vom 	

	

		

-Siegel-	
Alfons Send
Sachbearbeiter			

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